様式第21号の3
就業促進定着手当に相当する退職手当支給申請書
　	①	氏名	　	資格証番号	　	
	②	住所	　	
　	　	③
就職先の
事業所	名称	　	事業所番号	　	
			所在地	(電話番号　　　　　　　　　　　　　　)　	
		④	1週間の所定労働時間	時間　　分	⑤求人申込み時等に明示した賃金額
(月額)	万　　千円	
事業主の証明	⑥	雇用期間中の賃金支払状況	
	(1)賃金支払対象期間	(2)
①の基礎日数	(3)賃金額	(4)備考	
			A	B	計		
	　　　月　日～　月　日	　	　	　	　	　	
	　　　月　日～　月　日	　	　	　	　	　	
　	　	　　　月　日～　月　日	　	　	　	　	　	
		　　　月　日～　月　日	　	　	　	　	　	
		　　　月　日～　月　日	　	　	　	　	　	
		就職年月日～　月　日	　	　	　	　	　	
		⑦　　上記の記載事実に誤りがないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　事業主氏名　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　	
　	⑧　　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により、上記のとおり就業促進定着手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　印
　鳥取県町村総合事務組合管理者　様	
	備考	　	
〔注意事項〕
1　　この申請書は、再就職手当の受給に係る就職日から起算して6ヵ月に至った日の翌日から起算して2ヵ月以内に原則として、管理者に提出すること。なお、期間経過後に提出した場合は、特別の事情があると認められない限り受理されないこと。
2　　この申請書は、受給資格証を添えること。
3　　申請者にあっては①欄及び⑧欄、当該申請者を雇用した事業主にあっては②から⑦欄までをそれぞれ記載すること。ただし、①欄及び⑧欄は、再就職手当の支給申請時から変更がない場合は記載を省略することができる。
4　　申請は正しくすること。偽りの記載をして提出した場合には、以後失業等給付を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあること。
5　　⑧欄の申請者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
6　　④欄は、再就職手当の受給に係る就職日から6ヵ月に至った時点における一週間の所定労働時間を記載すること。
7　　⑤欄は、事業主が求人の申込み、募集を行う際、申請者に対して明示した賃金額(月額)を記載すること。
8　　⑥欄は、再就職手当の受給に係る就職日から最初に到達する賃金締切日(賃金締切日が1暦月中に2回以上ある者については各暦月の末日に最も近い賃金締切日を、日々賃金が支払われる者等定められた賃金締切日のない者については暦月の末日をいう。以下同じ。)まで、及び各賃金締切日の翌日から次の賃金締切日までの期間ごとにそれぞれ記載すること。
9　　⑦欄において、③から⑥欄までの記載事項の証明を行なうこと。
10　　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあること。