様式第21号の2
再就職手当に相当する退職手当支給申請書
　	①　申請者	氏名	　	住所	(電話　　　　　　　)	
　	　
　	
事業主の証明	②　就職先の事業所
　　(開始した事業)	名称	　	事業所番号	　	
		所在地	(電話　　　　　　　)	
		事業の種類	　	
	③　雇入年月日
　　(事業開始年月日)	年　　月　　日　	④採用内定年月日	年　　月　　日　	
	⑤　職種	　	⑥1週間の所定労働時間	時間　　分	
	⑦　賃金月額	　　　万　　千円	⑧雇用期間	ア　定めなし　　　　　　　年　　月　　日まで
イ　定めあり
　　　　　　契約更新条項　(イ　有　ロ無)
　1年を超えて雇用する見込み(イ　有　ロ無)	
	⑨　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　　　　　　　　	

　	⑩　③の雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	ア　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
		イ　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがない。	
	　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により、上記のとおり再就職手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　鳥取県町村総合事務組合管理者　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
	※処理欄	所定給付日数	日	備考	　	
		支給残日数	日			
		支給金額	円			
		支給決定年月日	年　月　日			

　　　(裏面)

〔注意事項〕
　1　この申請書は、③欄に記載した雇入年月日又は事業開始年月日の翌日から起算して1箇月以内に、管理者に提出すること。なお、期限内に提出できないときは、特別の事情があると認められない限り受理されない。
　2　この申請書には、受給資格者証を添えて提出すること。
　3　雇用された受給資格者にあっては、①から⑩までの欄に記入し、事業を開始した受給資格者にあっては、①から③まで及び⑩の欄に記載すること。
　4　申請は正しくすること。偽りの記載をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることが出来なくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがある。
　5　⑧欄は、該当する記号を○で囲むこと。また、「イ　定めあり」を○で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載するとともに、契約更新条項の有無及び1年を超えて雇用する見込みの有無について該当するものの記号をそれぞれ○で囲むこと。
　6　⑩欄は、該当する記号を○で囲むこと。
　7　事業主は、⑨欄の証明を行うとともに、速やかに雇用保険被保険者資格取得届の提出を行うこと。
　8　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給したものと連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがある。
　9　※印欄には、記載しないこと。