様式第11号の2
受給資格者　	氏名

住所	変更届	
支給番号	　	
新氏名	　	
1　氏名	フリガナ	　	
	新	　	
	旧	　	
2　住所	新	　	
	旧	　	
3　生年月日	年　　月　　日　	4　変更年月日	年　　月　　日　	

　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第15条第2項の規定により上記のとおり届けます。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　(高年齢・特例)受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　　　鳥取県町村総合事務組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支給番号(　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考欄	　	
　	管理者	事務局長	次長	合議	主査	
	　	　	　	　	　	

〔注意事項〕
1．氏名を変更したときは、標題中「住所」の文字を抹消すること。この場合には、2欄には記載しないこと。
2．住所又は居所を変更したときは、標題中「氏名」の文字を抹消すること。この場合には、1欄には記載しないこと。
3．3・4欄の下の「(高年齢・特例)受給資格者氏名」欄については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。
4．この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類(例えば住民票)を添えること。
5．その他連絡事項(口座名義の変更等)がある場合は、その旨を備考欄に記入すること。