様式第24号
広域求職活動費に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格証番号	　	
	住居又は居所	　	
訪問事業所	名称	住所	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
※宿泊地	公共　
職業安定所関係	公共　
職業安定所関係	公共　
職業安定所関係	公共　
職業安定所関係	
※泊数	泊	泊	泊	泊	
　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により、上記のとおり広域求職活動費に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　	
　上記の者は、雇用保険法第59条第1項の規定に該当する者であることを証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　	
組合記載欄	区分	鉄道賃	船賃	車賃	宿泊料
(円)	計
(円)	鉄道距離加算キロ数
　キロメートル	
		距離
　キロメートル	運賃
(円)	急行料金
(円)	計
(円)	距離
　キロメートル	運賃
(円)	距離
　キロメートル	支給額
(円)				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注意
　1　この申請書は、広域求職活動の指示を受けた日の翌日から起算して10日以内に管理者に提出すること。
　2　※印欄には、記載しないこと。	　求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	差引支給額	円