様式第23号
移転費に相当する退職手当支給申請書
①申請者	氏名	　	受給資格証番号	　	
	移転前の住所又は居所	　	
	移転後の住所又は居所	　	
②就職先の事業所	所在地	　	
	名称	　	
③就職決定年月日	昭和　　年　月　日	※雇用期間	　	
④受講する公共職業訓練等の施設	所在地	　	
	名称	　	
⑤受講指示年月日	年　月　日	⑥受講開始年月日	年　　月　　日	⑦受講終了予定年月日	年　　　月　　　日	
⑧移転開始予定年月日	年　月　日	⑨乗車(船)の場所	　	⑩下車(船)の場所	　	
⑪移転する者の氏名	⑫生年月日	⑬続柄	※鉄道賃	※船賃	※車賃	※移転料	　※着後手当	※計	
			距離	運賃	急行
料金	計	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額	支給額		
本人	　	　	km	円	円	円	km	円	km	円	　	　	　	円	
家族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
※合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	km	円	円	円	
　上記の者は、雇用保険法第58条第1項の規定に該当する者であることを証明する。
　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　印　　　	※就職先の事業主から支給される就職支度費の額	円	
	※差引支給額	円	
　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　	
注意
　1　この申請書には、受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。
　2　就職するために移転する場合には、④欄から⑦欄までは記載しないこと。
　3　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄及び③欄は記載しないこと。
　4　⑧欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。
　5　⑪の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実が証明することができる書類を添えること。
　6　※印欄には、記載しないこと。