様式第22号
常用就職支度手当相当退職手当支給申請書
①　申請者	氏名	　	住所	(電話　　　　　　　　)	
②　就職先の事業所	名称	　	事業所番号	　	
	所在地	(電話　　　　　　　　)	
	事業の種類	　	
③　雇入年月日	年　　月　　日　　	④採用内定年月日	年　　月　　日　	
⑤　職種	　	⑥1週間の所定労働時間	時間　　分	
⑦　賃金月額	円　	⑧雇用期間	ア　定めなし　　　　　　　年　　月　　日まで
イ　定めあり　　　　　(　　年　　箇月)	
⑨　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　　　　　　　　	
⑩　③の雇入年月日前3年間における就業についての再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	ア　再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
	イ　再就職手当、常用就職支度金又は常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
　上記の者は、雇用保険法第56条の2第1項第2号の規定に該当する者であることを証明する。
　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　	
　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により、上記のとおりに常用就職支度手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　	
備考	　	
※処理欄	支給金額	円	支給決定年月日	年　　　月　　　日	
注意
　1　この申請書は、③欄に記載した雇入年月日の翌日から起算して1箇月以内に管理者提出すること。なお、期限内に提出できないときは、特別の事情があると認められない限り受理されないこと。
　2　この申請書には、受給資格者証又は被保険者手帳を添えて提出すること。
　3　⑧欄は、該当する記号を〇で囲むこと。また、「イ　定めあり」を○で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載すること。
　4　⑩欄は、該当する記号を○で囲むこと。
　5　この申請書には、管轄公共職業安定所長の証明を受けること。
　6　※印欄には、記載しないこと。