様式第21号
就業手当相当退職手当支給申請書
①	申請者	氏名	　	住所	(電話　　　　　)	
②	就職先の事業所	名称	　	事業所番号	　	
	(下記③アの場合のみ記載)	所在地	(電話　　　　　)	
③

	　職業に就いた日等について記載してください。(記載に当たっては裏面の注意書きをよくお読みください。)	ア　一の雇用契約の期間が7日以上である場合	
		　	(ア)1週間の所定労働時間
　　　　　　時間　　分	(イ)雇用年月日　年　月　日	
			(ウ)雇用期間	・定めなし　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
・定めなし　　　　　　　　　(　　年　　箇月)	
			(エ)支給対象期間中の就業日数　　　合計　　　日	
		イ　ア以外の場合	
		　	(ア)就業先の事業所等	(イ)就業期間	(ウ)就業日数	(エ)就業内容	
			(電話　　　　　)	　	日	　	
			(電話　　　　　)	　	日	　	
			(電話　　　　　)	　	日	　	
			(電話　　　　　)	　	日	　	
			　	　	合計　　日	　	
　　上記②及び③アの記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
④
	　上記②及び③の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるか否か。	ア　離職前事業主である。	
		イ　離職前事業主ではない。	
⑤
	　申請に係る就業について、公共職業安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があったか否か。	ア　雇用の予約があった。	
		イ　雇用の予約はない。	
⑥	　申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1箇月である場合に、公共職業安定所又は職業紹介事業者の紹介を受けたか否か。	ア　紹介を受けた。	
		イ　紹介を受けてない。	
	職業紹介事業者の名称	(電話　　　　)		
　　上記の者は、雇用保険法第56条の2第1項第1号イの規定に該当する者であることを証明する。
　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　	
　　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第29条第1項の規定により、上記のとおり就業手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様
申請者氏名　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　	
次回申請日	※処理欄	支給金額	円	備考	　	
月　日まで		支給決定年月日	年　　月　　日