様式第17号
公共職業訓練等通所届
順路	①　通所方法の別	②　区間	③　距離
(概算)	④　乗車券等の種類	⑤　左欄の乗車券等の額
(1箇月分)	⑥　備考	
1	　	住居から(　　経由)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
2	　	　　から(　　　　)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
3	　	　　から(　　　　)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
4	　	　　から(　　　　)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
5	　	　　から(　　　　)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
6	　	　　から(　　　　)　　　まで	キロメートル	　	円	　	
計	キロメートル	　	円	　	
⑦　届出理由
　1　新規　2　住所又は居所の変更　3　通路経路の変更　4　通所方法の変更　5　運賃等の負担額の変更
　　　　　　　　　　　　上記事実の発生年月日　　　　　年　　　月　　　日	
　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　年　　　月　　　日
(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第21条第1項の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　年　　　月　　　日
　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様
受給資格証番号(　　　　　　)　　　　　　　　　　　
受給資格者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
※処理欄	該当	　ア　交通機関等利用　　イ　自転車等利用　　(ア)　通所不便の者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(イ)　(ア)以外の者	
	非該当理由	　	
	通所手当の月額	決定年月日	　	
	円	年　　　月　　　日　		
注意
　1　この届書には、通常行っている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。
　2　①欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、○○線等の別を記載すること。
　3　④欄には、1箇月定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　4　⑤欄には、④欄の乗車券等を使用して1箇月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。
　　なお、定期券によらない場合には、通所21回分の運賃等の額を記載すること。
　5　⑥欄には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路と異なる場合にはその旨及び理由等を記載すること。
　6　⑦欄はその届書を提出する主な理由に該当するものの番号を○で囲むこと。
　7　※印欄には、記載しないこと。