様式第16号
公共職業訓練等受講届	
①　受給資格者に関する事項	氏名	　	受給資格証番号	　	
	住所又は居所	　	
②　公共職業訓練等に関する事項	(1)種類	1　公共職業訓練	2　雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練	3　障害者の雇用の促進等に関する法律第5条の適応訓練	4　高齢者等の雇用の安定等に関する法律第23条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練	5　沖縄振興開発特別措置法第81条に基づく職業訓練	
	(2)職種	　	(3)期間	　	(4)昼夜間の別	　昼間・夜間	
	(5)受講開始年月日	年　　　月　　　日	(6)終了予定年月日	年　　　月　　　日	
	　この欄の記載事実に誤りのない事を証明する。
　　　　　年　　月　　日
(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　　　　　　　　　　　印	
③　寄宿に関する事項	(1)寄宿の事実	有・無	(2)　寄宿開始年月日	年　　　月　　　日	
	(3)寄宿前の住所又は居所	　	
	(4)　家族の状況	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居・別居の有無	別居している者の住所又は居所	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
④　公共職業訓練等の受講を指示した公共職業安定所名	　	
　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第21条第1項の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　年　　月　　日
受給資格者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様	
※処理欄	基本手当	寄宿手当	証明認定	　	
	　	　	　		
注意　1　この届書には、受給資格証を添えること。
　　　2　この届書に記載された事項に変更があったときは、速やかに、組合長に届け出ること。この場合所要の証明書を添えること。
　　　3　③欄の(4)の事項については、市町村長の証明書を添えることを命じられることがあること。
　　　4　この届書には、管轄公共職業安定所の受付印の押印を受けること。
　　　5　※印欄には記載しないこと。