(様式第15号)

失業者の退職手当支給願

退職年月日	年　　月　　日	求職申込年月日	年　　月　　日	
今回の請求日数及び金額(第　　　回)	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　間　　　日分
　　　　　年　　月　　日まで	円	
待期日数	日	給付日数	日	基本手当の日額	円	
前回の請求日数及び金額(第　　　回)	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　間　　　日分
　　　　　年　　月　　日まで	円	

　　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第20条第3項の規定により、上記のとおり失業者の退職手当を請求します。
年　　　　月　　　　日　
　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

元組合町村名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	

　上記の者が、　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの　　　日間、失業していたことを証明する。
　　　　　年　　　月　　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　印