様式第12号
受給期間延長申請書
①	　申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格証番号	　	
		住所又は居所	　	
②	　退職年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
③	　職業に就くことができない理由	　	
④	　③の理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑤	　職業に就くことができない期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

　　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第17条第1項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　印　	
※　処理欄	延長期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
注意
　1　この申請は、管理者に受給資格証(受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票)を添えて提出すること。
　2　⑤欄の「職業に就くことができない期間」とは、③欄の理由により職業に就くことができない期間のことで、その期間が3年を超えるときは、最大限3年間まで認められるものである。
　3　疾病、負傷の場合は医師の診断書を添付すること。
　4　※印欄には、記載しないこと。