様式第10号

鳥取県町村職員在職票
氏名	　	性別	男・女	
生年月日及び年齢	　　　　　　年　　　　月　　　　日　満　　　　　歳	
住所又は居所	　	
在職していた組合町村名	　	
就職年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
退職年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
勤続期間	　	
退職時の身分	　	
　上記の事項を確認する。
　　　　　　　　　　　　　(退職した職員の氏名)
印　　	
	
　上記のとおり在職していたことを証明する。

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　(組合町村長名)

印　　	
注意
　1　記載事項に相違ないと認めたときは、確認欄に記名捺印のこと。なお、記載事項について誤りがあるときは、組合町村の長に申し出て訂正を受けること。
　2　退職の日の翌日から起算して1年以内に再び職員となった場合には、鳥取県町村総合事務組合に提出すること。
　3　この証は1年間大切に保管すること。