様式第9号の2（表面）
鳥 取 県 町 村 職 員 退 職 票
①　　　　年　月　日交付	②組合町村名		
退　職　し　た　職　員	③氏名		④性別	男・女	⑤生年月日
及び年齢	年　月　日
満　歳	
	⑥住所又は居住		⑤勤続
期間	　年　月	
	⑦就職年月日	　　　　年　月　日	⑨給与
形態	(A)月給	⑪
受給
資格
区分	(A)一般受給資格
(B)高年齢受給資格
(C)特例受給資格	
	⑧退職年月日	　　年　月　日		(B)日給・
時間給等			
⑫失業者の退職手当の算定の基礎となる給与総額	(A)基本となる給与が月によって
定められている者	(B)基本となる給与が日、時間、出来高払制その他の請負制によって定められている者	⑬賃金日額算定の根拠及び額	
	退職の月前6月(月の末日で退職した場合には、その月及び前5月)に支払われた給与の総額	退職の月前6月に
おける労働日数	(イ)日、時間、
出来高払その他の請負制による給与	(ロ)月、週その他の一定の期間によって定められていた給与		
	１　棒　　給	円	月分	日	円	円	賃金日額
円

算定の方式

	
	２　扶養手当	円						
	３　地域手当（又はこれに相当す	月分	日	円	円		
	　　る給与）	円						
	４　超過勤務手当	円	月分	日	円	円		
	５　　　　　手当	円						
	６　　　　　手当	円	月分	日	円	円		
	７　　　　　手当	円						
	８　　　　　手当	円	月分	日	円	円		
	９　　　　　手当	円						
	10　　　　　手当	円	月分	日	円	円		
	合　　計	円						
			合　　計	円	円		
⑭退職時に支払われた
一般の退職手当等の額	円	説明欄		⑮退職時の
　棒給月額	円	
⑯退　職　事　由	　別紙のとおり	
⑰上記の記載事項を確認する。	(退職した職員の氏名)	　　　　　㊞	
　上記のとおり証明する。
　　　　　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　　　　　　　　　　　　　　印	
　※ 公共職業安定所
　   記　　載　　欄	年　　月　　日求職申込手続きを完了したことを証明する。	
	　　　　　年　　月　　日	
	　　　　　　　　　　　公共職業安定所長　　　　　　　　　　　　　 印	
　※ 処　　理　　欄		

様式第9号の2（裏面）
退職した職員の注意事項
１　記載上の注意
　　⑯欄には、職員の個人的な事情に起因する退職の場合、退職の主たる事由を一つ選択し、退職者記載欄の□の中に○印を記入すること。	
⑰欄には、記載事項に相違ないと認めた場合、氏名を記載して印を押すこと。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに組合町村長に申し出て訂正を受けること。
２　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭の上提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の日の翌日から1年以内に再び組合町村の職員となった場合には、この票を再就職した組合町村長に提出すること。
３　基本手当の日額に相当する退職手当の支給を受けることのできる期間は、原則として、退職の日から1年間（これを支給期間という。）であること。その1年に妊娠、出産、疾病又は負傷等の理由で、引き続き30日以上職業に就くことができない者については、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第17条2項に定める所定の期間までに管理者に届け出ることにより、これらの理由により職業に就くことができない日数を1年に加えた期間（最大限4年）となること。

組合町村長の記載心得
１　職員が退職したとき、その職員が失業者の退職手当の支給を受ける資格を有している場合において組合町村長はこの退職票に所定の事項を記載し、正副2通作成し、うち1通に印を押した上退職した職員に交付し、1通(写)を保管しておくこと。
２　記載上の注意	
　　①欄には、この票を職員に交付した日を記載すること。
　　②欄には、組合町村名を記載すること。
③欄には、退職した職員の氏名を記載すること。	
　　④欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　　⑤欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　　⑥欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
⑦欄には、退職した職員の退職前引き続いて職員として勤務し始めた就職の年月日(職員以外の地方公務員等から引き続き職員となったものは、当該職員以外の地方公務員等として勤務し始めた就職の年月日)を記載すること。
　　⑧欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
⑨欄には、退職した職員の給与形態に応じて(A)欄又は(B)欄の該当箇所に○印を付けること。
⑩欄には、退職した職員の⑦欄から⑧欄までの退職手当の計算の基礎となった勤続期間及び条例第10条第2項の規定によって通算される期間の合計期間を記載すること。
⑪欄には、退職した職員を雇用保険法の被保険者とみなした場合において、同法第37条の2第1項に該当する者は(B)欄に、同法第38条第1項各号のいずれかに該当する者は(C)欄に、その他の者については(A)欄に○印を付けること。
⑫欄には、退職した職員の退職の月前の最後の6月間に支払われた給与の総額を記載し、職員の基本となる給与が月給、旬給、週給等一定の期間によって定められている場合には、(A)欄に給与の種類別に6月間の総額を記載し、職員の基本となる給与が日給、時間給、出来高払制によって定められている場合には、(B)欄にその各月の労働日数及び給与0額を記載すること。(B)欄に記載する場合には、退職者の給与がすべて日給、時間給、出来高払制等労働量0に応じて支給するものであるときは、（ｲ）の欄にのみ記載し、退職者の給与が一部は日給、時間給等、一部は月、週その他の期間によって支給するときは（ｲ）の欄及び（ﾛ）の欄にそれぞれ区別して各月の総額を記載すること。
⑬欄には、退職した職員の賃金日額及び算定の方式を記載すること。
⑭欄には、退職した職員の退職時に支給された一般の退職手当等の額を記載すること。なお、説明欄には、一般の退職手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分が行われた場合にはその旨を記載すること。
⑮欄には、退職した職員の退職時の給料月額(給料が日額で定められている者にあっては、日額)を記載すること
⑯欄には、退職の主たる事由を一つ選択し、組合町村長記載欄の□に○印を付し、具体的事情記載欄(組合町村長用）に具体的事情を記載すること。
※印の欄には記載しないこと。

様式第9号の2（別紙）
⑯　退職事由
　（退職事由は所定給付日数・給付制限の有無に影響を与える場合が有り、適正に記入してください。）	
組　合
町村長
記載欄	退職者
記載欄	退職の事由	※
公共職業安
定所記載欄	
		　　１　定年又は任期満了によるもの		
□		　　　⑴　定年による退職（定年　　歳）		
□		　　　⑵　任期満了による退職		
		　　２　組合町村長からの働きかけ等によるもの		
□		　　　⑴　懲戒免職等処分		
□		　　　⑵　地方公務員法第28条第4項の規定による失職又はこれに準ずる退職		
□		　　　⑶　地方公務員法第28条第1項第2号の規定による免職又はこれに準ずる処分		
□		　　　⑷　地方公務員法第28条第1項第1号若しくは第3号の規定による免職又はこれに準ずる処分		
□		　　　⑸　地方公務員法第28条第1項第4号の規定による免職の処分		
□		　　　⑹　定年前に退職する意思を有する職員の募集に応募し、任命権者から当該応募による退職が予定されている職員である旨の認定を受けて、任命権者が定めた退職すべき期日に退職		
□		　　　⑺　その者の事情によらないで引き続いて勤務することを困難とする理由による退職		
□		　　３　公務上の傷病による退職		
□		　　４　職員の個人的な事情に起因する退職		
	□	　　　⑴　職務に耐えられない体調不良、けが等があつたため		
	□	　　　⑵　妊娠、出産、育児等を行う必要があつたため		
	□	　　　⑶　家庭の事情の急変(父母の扶養、親族の介護等)があつたため		
	□	　　　⑷　配偶者等との別居生活が継続困難となったため		
	□	　　　⑸　転居により通勤困難となったため
　　　（新住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	□	　　　⑹　その他
　　　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
		
□		　　５　その他（１－４のいずれにも該当しない場合		
		具体的事情記載欄（組合町村長）