様式第９号
鳥取県町村職員退職票交付申請書
1.組合町村名		退職時の職名		
		氏　　　　名	　　　　　　　　　　　 ㊞	
2.現住所	　〒	
3.退職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
4.退職事由		
5.在職期間	年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
6.退職時の
　給料月額		
7.求職の条件	希望職種		給料月額	円	
	勤務地		勤務時間	時～　　　時まで	
	その他の条件		
8.給与形態	□（Ａ） 月給・旬給・週給等	□（Ｂ） 日給・時間給・出来高払制度	
9.失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額
（退職前６月に支払われた給与額の合計）	円	

退
職
前
６
月
に
支
払
わ
れ
た
給
与	区　分	給料額	扶養手当	超勤手当	通勤手当	手当	手当	手当	給与形態が（Ｂ）の場合の
勤務日数	
		（円）	（円）	（円）	（円）	（円）	（円）	（円）		
	月(分)								日	
	月(分)								日	
	月(分)								日	
	月(分)								日	
	月(分)								日	
	月(分)								日	
	小　計								日	

　　上記のとおり相違ないことを証明する。

年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（組合町村長名）　　　　　　　　　　　　　　　　　印