様式第7号の2
総 代 者 選 任 届
総代者の氏名		元職員との続柄		

（死亡職員氏名）
　　　　　　　　　の退職手当の請求につき、上記の者が下記の者全員の総代者として選任されたことを届け出ます。
年　　月　　日
鳥取県町村総合事務組合管理者　　様	
受給権者	本　　　籍		
	現　住　所		
	氏　　　名		㊞	元職員との続柄		
	本　　　籍		
	現　住　所		
	氏　　　名		㊞	元職員との続柄		
	本　　　籍		
	現　住　所		
	氏　　　名		㊞	元職員との続柄		
	本　　　籍		
	現　住　所		
	氏　　　名		㊞	元職員との続柄		
	本　　　籍		
	現　住　所		
	氏　　　名		㊞	元職員との続柄		
（注）「受給権者」欄には、同順位の受給権者すべてが署名押印し、印鑑登録証明書を添付すること。