様式第7号

生計関係証明書

所属所名	　	退職(死亡)者氏名	　	
遺族	氏名	　	続柄	　	
	現住所	　	
職員の死亡当時における生計関係	
上記の事実に相違ありません。

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

(請求者氏名)　　　　　　　　　　印　　	
　　上記のとおり生計が同一であることを証明する。

　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　日

(組合町村長名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

鳥取県町村総合事務組合管理者　様