様式第6号の3

退職の理由の記録

氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
職名	　	勤続期間	年　　　月　　　日	
採用年月日	年　　　月　　　日	退職年月日	年　　　月　　　日	
退職の理由	　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第4条第1項第2号及び第5条第1項第5号に掲げる者に該当	
当該退職の理由に該当するに至った経緯	　	
　　　　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(組合町村長)　　　　　　　　　　　　印　　　　

　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様