様式第6号
履　　歴　　書	氏　名	　　　　　　　　　　　㊞	
➀　給料月額の異動に関する事項
　A．平成18年４月1日以降で、減額改定以外の理由により給料月額が減額された給料異動
			(減額日)		表		級		号給	円	
			(減額日の前日)		表		級		号給	円	
　B．平成18年3月31日時点の給料月額
					表		級		号給	円	
➁　職務の級の異動に関する事項
H18.4.1～退職日の級異動	H8.4.1～H18.3.31の級異動	
異　　動	給料表の等級	異　　動	給料表の等級	
年	月	日	表の区分	級	年	月	日	表の区分	級	

										
										
➂　休職・休業等に関する事項
休職等の理由（該当項目に✓印を入れる）	休職等の期間	※子の出生年月日	
□休職(公務上)	□休職(公務外)	□通勤災害	始　 　年　　月　　日	年　　月　　日	
□休職(刑事)	□停職	□専従			
			終　 　年　　月　　日		
□育児休業	□育児短時間勤務	□その他(　　)			
□休職(公務上)	□休職(公務外)	□通勤災害	始　 　年　　月　　日	年　　月　　日	
□休職(刑事)	□停職	□専従			
			終　 　年　　月　　日		
□育児休業	□育児短時間勤務	□その他(　　)			
□休職(公務上)	□休職(公務外)	□通勤災害	始　 　年　　月　　日	年　　月　　日	
□休職(刑事)	□停職	□専従			
			終　 　年　　月　　日		
□育児休業	□育児短時間勤務	□その他(　　)			
□休職(公務上)	□休職(公務外)	□通勤災害	始　 　年　　月　　日	年　　月　　日	
□休職(刑事)	□停職	□専従			
			終　 　年　　月　　日		
□育児休業	□育児短時間勤務	□その他(　　)			
※子の出生年月日欄は、育児休業及び育児短時間勤務の場合のみ記入すること。
➃　前歴に関する事項（通算される前歴のある場合に記入）
他の地方公共団体等の名称	通算期間に算入する期間	
	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
	年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
　　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　　　　　年　　　月　　　日
（組合町村長）　　　　　　　　　　　　　　印