様式第5号
退 職 手 当 請 求 書
　退職したので、関係書類を添え請求いたします。
退職者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
就職年月日	年　　月　　日	退職年月日	年　　月　　日	
死
亡
の
場
合	フリガナ		退職者
と　の
続　柄		
	請求者	　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞			
	請求者の住所	〒□□□－□□□□
	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日	
振り込み先	金融機関		
	支店名		
	預金種目	□ 普通預金
□ 当座預金	口座番号								
	預金名義
（カタカナ表記）		

条例第１０条第１項及び第３項（失業者の退職手当）に関する確認
Ａ．退職後、管轄公共職業安定所に出頭して求職
　　活動をする意思の有無	□ 求職活動する意思あり
□ 求職活動しない	
Ｂ．「町村職員退職票交付申請書」（様式第9号）
　　の提出について	□ この請求書に添付して提出する
□ この請求書とは別に提出する
　　（提出時期：　　　　　　　　）
□ 提出しない	
※上記Ｂ欄は、Ａ欄で「求職活動する意思あり」とした場合のみ記入すること。
　　　上記のとおり相違ないことを証明する。
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（組合町村長）　　　　　　　　　　　　　　印
　　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様
　　　〔注意事項〕
　　　１．死亡により請求する場合には、「退職者氏名」欄に死亡した職員の氏名を記入し「死亡の場合」欄に、請求者氏名、続柄、住所及び死亡年月日を記入のうえ押印してください。
　　　２．振り込み先は、退職者本人（死亡の場合は請求者本人）の預金口座を記入し、口座番号等の確認のため、その預金通帳の関係部分の写しを添付してください。
      ３．Ａ欄において「求職活動する意思あり」とした場合は、Ｂ欄のいずれかに印（「提出しない」は、失業者の退職手当の受給資格の無い場合に選択）をして、「町村職員退職票交付申請書」をすみやかに提出してください。