様式第4号

職員退職報告更正書

組合町村名	裁定番号	　	
　	　	　	　	　		
氏名	　		
退職報告書に記載した給料	改定後の給料月額	
表	級	号給	給料月額		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
条例改正年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
適用年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

　　上記のとおり給料月額を改定したので退職報告を更正します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(組合町村長)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様