様式第3号の3

勤務延長報告書

組合町村名	職員番号	職名	
　	　	　	
氏名	フリガナ	　	年齢	
	漢字	　	満　　　　歳	
性別	　　□　男　　　□　女	生年月日	年　　　月　　　日	
定年退職日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
給料月額	　	　	表	　	級	　	号給	円	
勤務延長期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　　年　　　月　　　日	
既勤務延長期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　　上記のとおり報告いたします。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　(組合町村長)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

管理者	事務局長	次長	合議	主査	
　	　	　	　	　	
　　〔注意事項〕
　　1．この様式は、定年に達した者を勤務延長したときに提出すること。