様式第２号
職 員 退 職 報 告 書
組　合　町　村　名	職員番号	職　　　名	
			
氏名		
生年月日	年　　月　　日	年齢	　　　　 　　　　　　歳	
就職年月日	年　　月　　日	退職年月日	年　　月　　日	
住所	□□□－□□□□
	
退	□ 自己都合	□ 任　期　満　了	□ 公務外傷病	□ 公務外死亡	
職	□ 定年	□ 通勤災害傷病	□ 公務上傷病	□ 公務上死亡	
事	□ 応募認定（□１号募集　□２号募集）	□ 通算団体に就職	□ 公益的法人等派遣	
由	□ 分限免職	□ 失職　□ 解職	□ 懲戒免職	□ その他	
退職時の給料			表			級				号給	円	
退職日の翌日の勤務先（※通算規定等により、退職手当が不支給の場合に記入）		□常　勤
□非常勤	
備考		
　　　上記のとおり報告いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
（組合町村長）　　　　　　　　　　　　　　印
　　　鳥取県町村総合事務組合管理者　　様	
〔注意事項〕
１　この報告書は、職員が退職をして、退職手当を請求する際、請求書類一式に添付すること。ただし、退職手当の支給対象とならない退職の場合は、この報告書に退職履歴書（様式第６号）を添付して提出すること。
　２　「年齢」欄には退職日の満年齢を記入し、「退職事由」欄には該当する事由の左□にレ印を付すこと。
　３　応募認定のうち、年齢別構成の適正化を図ることを目的とし、定年から１５年を減じた年齢以上の年齢である職員を対象として行う募集に応募し、認定を受けて退職したものは「１号募集」にレ印を付すこと。
　４　応募認定のうち、職制の改廃を円滑に実施することを目的とし、当該職制に属する職員を対象として行う募集に応募し、認定を受けて退職したものは「２号募集」にレ印を付すこと。
　５　支給制限に該当する場合（懲戒免職等）は、支給制限に関する報告書（様式第２５号）を提出すること。
　６　「退職事由」欄に該当するものが無い場合は「その他」にレ印を付し、「備考」欄に事由を記入すること。
　７　「退職時の給料」欄の「表」は、職種が分かる記述とすること（例：「行１」「医１」）。
　８　条例第９条に該当したもので、解雇予告した場合には、その予告年月日を「備考」欄に記入すること。
　９　通算団体に就職する場合は、「退職日の翌日の勤務先」欄にその所属官公庁名を、「備考」欄に職名及び就職年月日を記入することとし、また、公益的法人等への一般職の地方公務員の派遣等に関する法律第10条第1項に基づいて退職派遣される場合は、「退職日の翌日の勤務先」欄にその派遣先団体名を､ 「備考」欄に就職年月日等を記入することとする。なお、提出は上記１ただし書のとおりとすること。
　10　条例第５条第１項に規定するもの（公務上死亡、公務上傷病により退職するもの等）であって、勤続期間が短期である退職者の場合は、「備考」欄に扶養手当額（月額）を記入すること。