様式第39号（第39条第2項関係）（表面）
退職手当相当額納付命令書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鳥取県町村総合事務組合管理者　　　　印

鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例	第１７条第４項	の規定により、	
	第１７条第５項		
退職手当の受給者に対し既に支払われた一般の退職手当等の額のうち下記の金額の返納を命ずる。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この命令書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鳥取県町村総合事務組合管理者に対してすることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この命令書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に鳥取県町村総合事務組合を被告として（被告を代表する者は鳥取県町村総合事務組合管理者）提起することができる（なお、この命令書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。ただし、この命令書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができる（なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。

記

金　　　　　　　　　　　　　円

（既に支払われた一般の退職手当等の額）
円	
（鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例	第１７条第４項	の規定によ	
	第１７条第５項		
り控除される失業者退職手当額）
円	

様式第39号（裏面）
（退職した者の氏名）
	
（退職手当の受給者の氏名）
	
（納付命令の理由）
	
（鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１２条第１項及び第１７条第６項で定める事情に関し勘案した内容についての説明）
	
備考　不要の文字は、抹消すること。