様式第34号（第36条関係）
退職手当の返納等に関する報告書

年　　月　　日
鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

(組合町村長)　　　　　　　　　　　　　　　印

　退職をした者について、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１５条第１項各号の規定に該当するため、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第３６条の規定により、下記のとおり報告します。

記

（退職した者の氏名）
	
（退職した者の住所）
	
（退職時の職名）	（退職年月日）
年　　月　　日	
（返納等処分に該当する事実）
	
（返納等処分に関する一部返納等の要否及びその割合）
	
（鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１２条第１項で定める事情のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案すべき内容）
	
備考　退職をした者が死亡している場合には、その遺族又は遺族の相続人等の氏名を「（返納等処分に関する一部返納等の要否及びその割合）」欄に記載すること。