様式第30号（第35条第1項関係）（表面）
退職手当支払差止処分書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鳥取県町村総合事務組合管理者　　　　印

　鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１３条第１項の規定により、一般の退職手当等の額の支払を差し止める。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鳥取県町村総合事務組合管理者に対してすることができる。また、この処分書を受けた日の翌日から起算して３か月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に、鳥取県町村総合事務組合管理者に対してこの処分の取消しを申し立てることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に鳥取県町村総合事務組合を被告として（被告を代表する者は鳥取県町村総合事務組合管理者）提起することができる（なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができる（なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。

記

金　　　　　　　　　　　　　円

（退職した者の氏名）
	
（就職年月日）　　　　　年　　月　　日	（勤続期間）
　　　　　　年　　月	
（退職年月日）　　　　　年　　月　　日		

様式第30号（裏面）
（退職時の所属組合町村）	
（退職時の職名）	（退職時の給料月額）
（　　表　　級　　号給）	
（支払差止処分の理由）
	
（支払差止処分の取消し）
　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、差し止められている一般の退職手当等の額が支払われる。
　１　この処分を受けた者について、この処分の理由となった起訴に係る刑事事件
　　につき無罪の判決が確定した場合
　２　この処分を受けた者について、この処分の理由となった起訴に係る刑事事件
　　につき、判決が確定した場合（禁錮以上の刑に処せられた場合及び無罪の判決
　　が確定した場合を除く。）
　３　処分者が、この処分後に判明した事実又は生じた事情に基づき、この一般の
　　退職手当等の額の支払を差し止める必要がなくなったと認める場合	
備考　勤続期間とは、退職手当に関する条例第７条第１項に規定する勤続期間をいう。