様式第29号（第34条第2項関係）
退職手当支払差止処分の取消しに関する報告書

年　　月　　日
鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

(組合町村長)　　　　　　　　　　　　　　　印

　退職手当の支払差止処分がされた者について、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１３条第５項各号その他の事実に基づき処分を取り消すことが適当であると認められるため、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第３４条第２項の規定により、下記のとおり報告します。

記

（支払差止処分を受けた者の氏名）	
（支払差止処分を受けた者の住所）	
（支払差止処分の取消しに該当する事実）	
（その他参考事項）	
備考　支払差止処分を受けた者が死亡している場合には、その遺族の氏名を「（その他参考事項）」欄に記載すること。