様式第27号（第33条第2項関係）（表面）
退職手当支給制限処分書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鳥取県町村総合事務組合管理者　　　　印

鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例	第１４条第１項	の規定により、	
	第１４条第２項		
一般の退職手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととする。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に鳥取県町村総合事務組合管理者に対してすることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して６か月以内に鳥取県町村総合事務組合を被告として（被告を代表する者は鳥取県町村総合事務組合管理者）提起することができる（なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して３か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができる（なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。）。

記

金　　　　　　　　　　　　　円

（処分前の一般の退職手当等の額）

円	
（処分後に支払われる一般の退職手当等の額）

円	

様式第27号（裏面）
（退職した者の氏名）
	
（就職年月日）　　　　　年　　月　　日	（勤続期間）
　　　　　　年　　月	
（退職年月日）　　　　　年　　月　　日		
（退職時の所属組合町村）	
（退職時の職名）	（退職時の給料月額）
（　　表　　級　　号給）	
（懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由）
	
（鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１２条第１項で定める事項に関し勘案した内容についての説明）
	
備考１　勤続期間とは、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第７条第１項に規定する勤続期間をいう。
　　２　不要の文字は、抹消すること。