様式第25号（第32条関係）
退職手当支給制限に関する報告書

年　　月　　日
鳥取県町村総合事務組合管理者　　様

(組合町村長)　　　　　　　　　　　　　　　印

　退職をした者について、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１２条第１項各号又は第１４条第１項各号の規定に該当するため、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例施行規則第３２条の規定により、下記のとおり報告します。

記

（退職した者の氏名）
	
（退職した者の住所）
	
（就職年月日）　　　　　年　　月　　日	（勤続期間）
　　　　　　年　　月	
（退職年月日）　　　　　年　　月　　日		
（退職時の職名）	（退職時の給料月額）
（　　表　　級　　号給）	
（支給制限処分に該当する事実）
	
（支給制限に関する一部支給の要否及びその割合）
	
（鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第１２条第１項で定める事項に関し勘案すべき内容）
	
備考１　勤続期間とは、鳥取県町村総合事務組合退職手当に関する条例第７条第１項に規定する勤続期間をいう。
　　２　死亡による退職の場合には、その遺族の氏名を「（支給制限に関する一部支給の要否及びその割合）」欄に記載すること。